■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 6. 12.>
사회복지사자격증 재발급 신청서
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	성명	주민등록번호
전화: 휴대전화: 이메일: 우편물 수령: □ 자택 □ 직장 □ 직접수령
자택 주소
직장명
직장 주소
신청등급	□ 1급	□ 2급
자격증번호	제 - 호	발급연월일	. . .
재발급 신청사유	□ 분 실 □ 헐어서 못 쓰게 된 경우 □ 성명변경 □ 주민등록번호 변경 □ 그 밖의 사유( )
「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 사회복지사자격증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국사회복지사협회장	귀하
신청인 제출서류	1. 헐어서 못 쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우: 사회복지사 자격증, 사진(신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진으로 가로 3센티미터, 세로 4센티미터의 사진을 말합니다. 이하 같습니다) 1장 2. 기재사항에 변동이 있어 재발급을 신청하는 경우 가. 이름이 바뀐 경우: 가족관계증명서에 대한 기본증명서 1부, 사진 1장 나. 주민등록번호가 바뀐 경우: 주민등록표 초본 1부, 사진 1장 3. 법 제11조의3제3항에 따른 기간이 지나 재발급을 신청하는 경우: 자격취소의 원인이 된 사유가 소멸했음을 증명하는 서류 또는 뉘우치는 빛이 뚜렷하다고 인정될 수 있는 서류, 사진 1장	수수료: 1 만원
담당공무원 확인사항	주민등록표 초본(주민등록번호가 바뀌는 경우)	주민등록증 대조필
행정정보 공동이용 동의서(주민등록번호가 바뀐 경우에만 해당함)
본인은 주민등록번호 변경에 따른 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (확인 □) ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	자격증 제작	□	발급
신청인		처리기관: 한국사회복지사협회
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]