■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2020. 12. 11.>
사회복지사자격증 재발급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
신청인	성명	주민등록번호	사진 3.5cm ×4.5cm
전화번호(또는 휴대전화번호)	전자우편주소
직장명	우편물 수령 [ ]자택 [ ]직장 [ ]직접수령
주소 (자택) (직장)	신청등급 또는 신청영역	[ ] 1급	[ ] 2급
[ ] 의료사회복지사	[ ] 학교사회복지사
자격증 번호	제 - 호	발급연월일	. . .
재발급 신청사유	[ ] 분실 [ ] 헐어서 못 쓰게 된 경우 [ ] 성명 변경 [ ] 주민등록번호 변경 [ ] 그 밖의 사유( )
「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 사회복지사자격증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국사회복지사협회장	귀하
첨부서류	1. 헐어서 못 쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우: 사회복지사 자격증, 사진(6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진으로 가로 3.5cm, 세로 4.5cm의 사진을 말합니다. 이하 같습니다) 1장 2. 기재사항에 변동이 있어 재발급을 신청하는 경우 가. 성명 변경: 가족관계증명서에 대한 기본증명서 1부, 사진 1장 나. 주민등록번호 변경: 주민등록표 초본 1부, 사진 1장 3. 법 제11조의3제4항에 따른 기간이 지나 재발급을 신청하는 경우: 자격취소의 원인이 된 사유가 소멸했음을 증명하는 서류 또는 뉘우치는 빛이 뚜렷하다고 인정될 수 있는 서류, 사진 1장	수수료 1만원
담당 공무원 확인사항	주민등록표 초본(주민등록번호가 바뀌는 경우)
행정정보 공동이용 동의서(주민등록번호가 바뀐 경우에만 해당합니다)
본인은 주민등록번호 변경에 따른 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (확인 [ ]) ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	자격증 제작	□	발급
신청인		처리기관: 한국사회복지사협회
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]